---AndorraAustraliaAustriaBélgicaBrunéiChileCroaciaRepública ChecaDinamarcaEspañaEstoniaFinlandiaFranciaAlemaniaGreciaHungríaIslandiaIrlandaItaliaJapónLetoniaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMónacoPaíses BajosPoloniaNueva ZelandaNoruegaPortugalRepública de MaltaSan MarinoSingapurEslovaquiaEsloveniaCorea del SurSueciaSuizaTaiwanReino Unido
---NacimientoNaturalizadoMediante mis padresOtro
SiNo
Sufre de algún trastorno físico o mental, es consumidor o adicto a las drogas, o actualmente presenta alguna de las siguientes enfermedades (las enfermedades contagiosas se especifican conforme a la section 361(b) of the Public Health Service Act): Cólera, Difteria, Tuberculosis (infecciosa), Plaga, Viruela, Fiebre amarilla, Fiebres hemorrágicas virales como el Ébola, Lassa, Marburg y la de Crimean-Congo, Enfermedades respiratorias graves que pueden ser contagiosas y probablemente provoquen la muerte ?*
Alguna vez ha sido arrestado o condenado por un delito que causara serios daños a la propiedad, o a otra persona o a alguna autoridad del gobierno ?*
Alguna vez ha infringido alguna ley relacionada con posesión, uso o distribución de drogas ilegales ?*
Busca participar, o alguna vez ha participado en actividades terroristas, sabotaje, espionaje o genocidio ?*
Está buscando empleo en los Estados Unidos o estuvo previamente empleado en los Estados Unidos sin permiso previo del gobierno de los Estados Unidos ?*
Alguna vez permaneció en los Estados Unidos más tiempo del periodo de admisión otorgado por el gobierno de los Estados Unidos ?*
Alguna vez cometió fraude o mintió para obtener o ayudar a otros a obtener una visa o entrada en los Estados Unidos ?*
Alguna vez se le negó una visa a los Estados Unidos que hubiera solicitado con su pasaporte actual o anterior, o alguna vez se le negó la admisión a los Estados Unidos, o ha retirado su solicitud de admisión a los Estados Unidos en un puerto de entrada ?*
Ha viajado o estado presente en Irak, Siria, Irán, Sudán, Libia, Somalia o Yemen, a partir del 1 de Marzo de 2011 inclusive ?*
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